7月10日，澎湃新闻从权威渠道获得的“昆明一电梯故障冲顶致59岁业主身亡”事故调查报告显示，事故电梯最后一次日常维护保养时间即案发当天。

事发时的电梯监控视频显示，在短短的55秒内，电梯轿厢从17层高速冲顶至33层，业主曾多次绝望地按压选层按钮试图自救。

涉事电梯

调查报告认定，维保单位维护保养不到位，未按规范要求对制动器进行清洁、润滑、检查，便直接填写了维护保养记录；检测机构去年出具的事故电梯检测报告结论严重失实；物业未及时解决维保单位发现的隐患问题。涉事三家单位被建议列入严重违法失信名单管理实施联合惩戒，追责15人。

55秒内电梯从17层冲顶至33层

澎湃新闻此前报道，今年2月18日晚，同德昆明广场B区4栋59岁业主韦某与儿子在楼下玩耍。儿子一时兴起想要跳绳，父亲便上楼去取绳子。4栋总高33层，一共有三部电梯。涉事电梯为最里侧的1#货梯，由奥的斯电梯（中国）有限公司于2012年12月10日制造，共35层34站，其中地上33层，地下2层。最后一次日常维护保养时间为2025年2月18日，与事发当日为同一天。

电梯监控视频记录了事发过程：20时19分49秒，电梯停靠17层并开门，韦某于19分52秒进入电梯。19分54秒按压轿厢内选层按钮，20时20分电梯关门到位开始运行。20时20分42秒，韦某靠近轿门位置仰头观察，20时20分50秒，多次按压轿厢内选层按钮，20时20分53秒，韦某左手扶轿门，右手再次按压轿厢内按钮，此时轿厢顶部有异物飘落。20时20分55秒轿厢内监控视频信号中断，监控视频黑屏，电梯轿厢高速撞击井道顶部。

悲剧就此发生，电梯悬停在33层，韦某因头部遭受重创后出血，不幸当场身亡。

事故电梯检测报告结论严重失实

对于事故的直接原因，事故调查报告指出，电梯制动器铁芯活动腔体内有遗留的金属定位销，电梯在一楼停梯制动器合闸铁芯释放时，定位销轴向端卡阻在两个制动器铁芯端面之间，导致制动器双侧铁芯不能释放到预设位置，双侧制动闸瓦不能有效贴合到制动轮毂制动面上，制动力不足以制停驱动主机，电梯对重重量大于轿厢重量，在重力作用下，对重下行牵引轿厢向上加速运行，最终导致电梯轿厢高速撞击井道顶部。

事故调查报告认为，昆明申菱电梯服务有限公司作为事故电梯的维护保养单位，对电梯维护保养不到位。比如在开展定期自行检查（2024年9月25日）及年度维保（2024年12月23日）时，未按规范要求对制动器铁芯（柱塞）进行清洁、润滑、检查，直接在《电梯定期自检报告》及《日常维护保养记录本》上对相应的项目打“√”并签字确认。未按产品使用注意事项更换事故电梯制动器减震垫，现场勘验发现减震垫老化碎裂，阻滞铁芯柱塞顶杆复位。

攀西钒钛检验检测院是事故电梯的检测机构。2024年10月14日出具的事故电梯检测报告结论严重失实：对“使用资料”“制动器”检测项目未开展实质性检测，直接判定为“符合”；对事故电梯检测中发现的整改项未进行整改确认，即出具检测合格报告；在对同德广场项目事故电梯自行检测过程中，由1名检测人员单独完成电梯检测工作，但在事故电梯自行检测报告的检测人员栏目签署了2人的名字。此外，该检验检测院还存在对承接的昆明市电梯检测工作未进行现场监督抽查等问题。

三家涉事公司被列入严重违法失信名单

调查报告披露，云南同德物业服务有限公司管理的电梯共108台。维保单位2023年1月发现事故电梯曳引轮存在磨损，提出更换建议，云南同德物业服务有限公司一直未处理；维保单位2021年12月发现电梯钢丝绳存在磨损，建议按照国家标准整组更换时，该物业公司仅同意更换1根钢丝绳。

涉事三家公司15人被建议追责。其中，给予昆明申菱电梯服务有限公司法定代表人李学云、攀西钒钛检验检测院院长李子敬、云南同德物业服务有限公司法定代表人李杰、云南同德物业服务有限公司总经理唐勇行政处罚，还有多名相关人员被吊销从业资格并处罚款。

此外 ，建议对昆明申菱电梯服务有限公司、攀西钒钛检验检测院、云南同德物业服务有限公司给予行政处罚，列入严重违法失信名单管理实施联合惩戒。

经查，未发现盘龙区市场监督管理局、盘龙区住房和城乡建设局存在履职不到位问题。

值得注意的是，在2023年10月，云南红河州弥勒市佛城商都一期发生一起致4死16伤的电梯坠落事故。后官方认定维保人员在对事故电梯进行年度维保时弄虚作假，检验机构出具的检验报告结论严重失实。